CHIRURGIE DE L'Obésité

La chirugie de l'obésité (ou chirurgie bariatrique) est un des pôles d'excellence de l'établissement, avec une prise en charge et un plateau technique dédiés.

Les patients peuvent bénéficier de technique modernes et éprouvées, mises en oeuvre par des praticiens et des équipes soignantes de premier plan.

Un groupe de parole vous accueille le dernier samedi du mois à 10:00.

La chirurgie de l'obésité s'articule autour de trois techniques principales :

La patient est pris en charge dans un cadre pluri-discplinaire réuissant des spécialistes en nutrition, psychologie, endocrinologie et chirurgie, afin de proposer la solution adaptés à chacun.

Des associations de patients accompagnent ceux qui le désirent dans leur parcours de soins, avec des réunions mensuelles au sein de l'établissement autour d'un groupe de parole.

Conséquences médicales de l'obésité

Elles sont multiples et peuvent être associées ce qui en augmente encore la sévérité.

CARDIO-VASCULAIRES : Hypertension, insuffisance coronarienne, cardiomégalie, phlébites et thrombo-embolie.

ENDOCRINIENNES : Diabète, virilisation, troubles du cycle menstruel, grossesses compliquées, stérilité.

RESPIRATOIRES : Dyspnée, insuffisance respiratoire, syndrome des apnées du sommeil, asthme.

GASTRO-INTESTINALES : Lithiases vésiculaires, stéatose hépatique, cancer digestif.

DERMATOLOGIQUES : Intertrigo des plis, ulcères variqueux, eczéma.

OSTEO-MUSCULAIRES : Ostéonécrose articulaire, arthrose des genoux ou vertébrale.

BIOLOGIQUES : Dyslipidémies, augmentation de l'acide urique (goutte).

 

Cette liste n'est pas exhaustive mais elle constitue un signal d'alerte : votre santé est menacée.
Votre obésité sévère peut entraîner ainsi de multiples conséquences graves ou même mortelles de façon imprévisible.

En résumé l'obésité est un risque vital pour votre santé future même si vous êtes bien portant maintenant.

 

SUIS-JE ELIGIBLE A UNE CHIRURGIE DE L'OBESITE ?

La chirurgie ne concerne en France que les patients ADULTES (à partir de 18 ans dont la croissance est terminée) et non les adolescents pour le moment.
Elle peut pourtant être discutée de façon exceptionnelle, doit être spécifique et différenciée.
Il est aussi possible de poser un anneau à une personne de 70 ans.
Tous ces choix seront faits en coordination avec l'assurance Maladie, le médecin référent et l'équipe pluridisciplinaire de la clinique du Parc Monceau

 

Qui peut être opéré ?

La chirurgie ne concerne en France que les patients ADULTES (à partir de 18 ans dont la croissance est terminée) et non les adolescents pour le moment.
Elle peut pourtant être discutée de façon exceptionnelle, doit être spécifique et différenciée.
Il est aussi possible de poser un anneau à une personne de 70 ans.
Tous ces choix seront faits en coordination avec l'assurance Maladie, le médecin référent et l'équipe pluridisciplinaire de la Clinique du Parc Monceau

IMC≥40 ou IMC≥35 avec au moins une comorbidité susceptible d'être améliorée après la chirurgie (HTA, syndrome d'apnées du sommeil (SAS), diabète detype 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique, etc.).

Échec d'un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6 à 12 mois (absence de perte de poids suffisante ou absence de maintien de la perte de poids).

Patient bien informé au préalable.

Évaluation et prise en charge préopératoires pluridisciplinaires pendant plusieurs mois.

Nécessité comprise et acceptée par le patient d'un suivi chirurgical et médical la vie durant.

Risque opératoire acceptable.

 

Qui ne doit pas être opéré ? - CONTRE-INDICATIONS

Les malades ayant un risque lié à la perte de poids : Infections chroniques, maladies inflammatoires du tube digestif car risque de récidive (Maladie de Crohn et Recto-colique ulcéro-hémorragique) cancers à rechute possible, dépressions sévères, névroses ou psychoses non contrôlées, sujets trop âgés (plus de 65 ans en général), mais discuté selon l'âge physiologique.

Les malades à risque d'échec ou d'aggravation : Troubles du comportement alimentaire, addictions, absence de motivation, évolution possible vers l'anorexie.

Les malades avec IMC < 35KG/m2, non compliqués, avec bénéficie attendu pour la santé douteux et non validé scientifiquement.

Les malades souffrant de troubles cognitifs ou mentaux sévères.

Incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongél'absence de prise en charge médicale préalable identifiée.

Les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme.

Les contre-indications à l'anesthésie général.

 

Quelle est l'intervention adaptée ?

Le rapport bénéfice/risque des différentes techniques ne permet pas d'affirmer la supériorité d'une technique par rapport à une autre.

Plus les interventions sont efficaces sur la perte de poids (40 à 80 % de l'excès de poids), plus elles sont complexes et entraînent des risques : complications postopératoires, risque de retentissement nutritionnel et mortalité opératoire (0 à 1 %).

L'anneau gastrique est l'intervention la moins risquée mais la moins efficace.

La dérivation biliopancréatique est la plus risquée mais la plus efficace.

Toutes les interventions sont réalisées sous laparoscopie (video chirurgie.

La décision d'intervention est prise à l'issue d'une discussion de concertation médico-chirurgicale pluridisciplinaire (RCP) pouvant impliquer le médecin traitant.

 

 

ANNEAU GASTRIQUE AJUSTABLE

Le but est de diminuer la quantité d'aliments ingérés et de créer une sensation de satiété.

Intervention réalisée sous laparoscopie (video chirurgie)
C'est l'intervention de chirurgie bariatrique qui comporte le moins de risque opératoire.

Durée d'hospitalisation courte, généralement 2 jours.

Objectif pondéral atteint lentement, avec un amaigrissement régulier (2 à 3 kg/mois)
Anneau modulable avec possibilité de l'ajuster par voie externe, d'où un contrôle alimentaire selon l'évolution de l'amaigrissement du patient.
Technique totalement réversible mais si on enlève l'anneau on va reprendre du poids.

Cette méthode conserve un circuit alimentaire normal et ne s'accompagne pas habituellement de carence alimentaire si la surveillance est bien faite et lorsqu'il n'y a pas de vomissement
Retenir qu'il faut après l'intervention avoir une activité physique et une modification de comportement alimentaire sinon le succès des premiers mois va s'évanouir !

Risques potentiels

Risque d'ouverture accidentelle de l'anneau, exceptionnel actuellement car évolution des matériaux et des systèmes de fermeture
Dysphagies par corps étrangers bloqués d'où la nécessité de bien mâcher les aliments.
Œsophagites : Inflammation de l'œsophage avec parfois des ulcérations, il faut MANGER LENTEMENT, apprendre à mastiquer avec une bonne dentition.
Dilatation de la poche gastrique : la gastroplastie va augmenter de volume et perdra toute son efficacité, il ne faut donc PAS FORCER SON ALIMENTATION mais bien ressentir la satiété.
Glissement de l'anneau vers le haut entraînant une dysphagie lors d'efforts de vomissements.
Migration (incrustation) de l'anneau dans la paroi gastrique signant une érosion de l'estomac : il faut ENLEVER L'ANNEAU. Cette complication est à rechercher en cas de reprise pondérale malgré un régime bien suivi.
L'anneau peut devenir poreux ou inefficace.
Brides entraînant sub-occlusion ou douleurs abdominales par torsion de l'intestin autour du cathéter placé dans l'abdomen.
Luxation du boitier d'ajustage de l'anneau sur son site d'implantation, infection du boitier lors des ponctions et manipulations radiologiques si fautes d'asepsie
Rupture du cathéter au niveau de sa jonction avec le boîtier. Lorsqu'il est libre dans le ventre souvent ce tube entraine des douleurs pelviennes ou iliaques
Attention, l'anneau est un matériel synthétique certes bien toléré, mais ce corps étranger on n'en connait pas le devenir à 20, 30 ans !!!

 

SLEEVE GASTRECTOMY OU GASTRECTOMIE EN MANCHON

 

Durée d'hospitalisation de 4 à 5 jours, plus longue que pour l'anneau car on sectionne l'estomac.

On enlève une grande partie de l'estomac pour diminuer sa capacité, cette ablation est définitive.
Elle permet un amaigrissement plus rapide qu'avec l'anneau et un meilleur confort de vie pour manger.
Cette opératoire a donc un FAIBLE RISQUE DE MALNUTRITION car on garde le même cheminement des aliments qu'avec un estomac normal, il n'y a pas de court circuit intestinal.
Sur le plan anatomique, cette intervention est une GASTRECTOMIE SUB TOTALE, on conserve la partie inférieure de l'estomac qu'on appelle antre gastrique. Cette portion secrète l'acide chlorhydrique nécessaire à la digestion et va malaxer les aliments. Vous verrez sur le schéma que l'estomac est réduit à un tube gastrique au début qui va entraîner une satiété et l'arrivée rapide des aliments dans l'antre augmente encore cet effet et coupe la faim.
Dans l'estomac, il a été récemment découvert une HORMONE qui stimule l'appétit et que l'on nomme GHRELINE, l'intervention va entraîner une diminution de la sécrétion de cette hormone et rendre votre appétit moins féroce
C'est comme cela que l'intervention va vous faire maigrir : en ayant moins faim et en diminuant la quantité d'aliments ingérés.

Risques potentiels

La fistule gastrique post opératoire est la complications la plus grave, parfois tardive :
C'est une perforation au niveau de la zone de section/agrafage de l'estomac.
Cela va conduire à une fuite de la salive et de la sécrétion acide de l'estomac dans le ventre.
Il en résulte une péritonite grave s'il elle n'est pas reconnue, aboutissant à un choc septique (infectieux) et des possibles défaillances respiratoires, rénales et circulatoires conduisant au décès si on ne réopère pas rapidement.

 

BY PASS GASTRIQUE COURT ET BYPASS GASTRIQUE AVEC « SWITCH DUODENAL »

 

 

Ces deux interventions conjuguent un procédé de restriction gastrique et une diminution de l'absorption des graisses.
Ces phénomènes vont entraîner l'amaigrissement. Ici, on modifie le circuit alimentaire normal.

Il faut donc une SURVEILLANCE NUTRITIONNELLE STRICTE pour ne pas avoir de carences en vitamines ou en oligo-éléments.
La perte de poids sera plus rapide qu'avec une gastroplastie avec des résultats parfois spectaculaires.
L'amaigrissement devient moins dépendant des habitudes alimentaires : « on maigrit en mangeant bien » avec une HYGIENE ALIMENTAIRE.
C'est un procédé chirurgical utilisé en cas d'échec des gastroplasties.
Cette technique est validée plutôt dans les obésités sévères (IMC>50) pour son efficacité.
La hernie hiatale n'est plus ici une contre indication opératoire car on va guérir le reflux gastro-œsophagien par la dérivation intestinale.

Risques potentiels

Comme dans la sleeve gastrectomie on peut avoir des fistules anastomotiques post opératoires.

Le forçage alimentaire peut conduire à une dilatation de la poche gastrique proximale entraînant une reprise pondérale.
Il peut y avoir des sténoses digestives (rétrécissements) sur les anastomoses qui reconstruisent le circuit alimentaire.
On décrit aussi des occlusions sur des hernies dites internes (espaces laissés entre les intestins).
Enfin, il faut insister sur les possibles complications métaboliques parfois latentes ou survenant longtemps après l'intervention (anémies et manque de fer, déficits vitaminiques D, B1, B6, B9, B12, déficit en zinc et sélénium).

 

LE SUIVI DE MON INTERVENTION

Quand ?
Tous les mois

Qui le réalise?
Le chirurgien, le diététicien, l'endocrinologue et le médecin traitant, en alternance.

Que comprend-t-il ?
Evaluation perte de poids, des comorbidités, qualité de vie
Examen clinique, pesée, suivi et évolution des comorbidités, suivies des règles hygiéno-diététiques et de la pratique sportive recommandée
Recherche de signes cliniques de carence vitaminique ou de dénutrition
Par l'examen clinique, l'anamnèse et le bilan biologique tous les trois mois la première année puis tous les six mois
Supplémentation (multivitaminés, calcium, vitamines D, fer, B12...)
Supplément vitaminique systématique en post opératoire, à vie pour les bypass, pendant quelques mois pour les sleeves

Bilan diététique et activité physique
Deux bilans diététiques dans l'année par le diététicien
Vélo d'appartement obligatoire tous les jours pendant 30 mn en post opératoire pendant au moins douze mois
Suivi avec le psychiatre

 

Conseils fondamentaux après MON intervention :

La chirurgie bariatrique est un traitement symptomatique (quelle qu'en soit la cause) d'un trouble du comportement alimentaire.
Dans le choix chirurgical, il faut penser aux conséquences de l'obésité morbide essentiellement médicales, psychologiques, sociales et économiques (ségrégation, perte d'emploi, hausse des primes d'assurances etc..).
La chirurgie bariatrique s'adresse le plus souvent aux patients de 18 à 65 ans, ayant une obésité stable depuis plus de 5 ans, avec un échec des régimes alimentaires, de traitements médicamenteux ou de cures d'amaigrissement : si toutes ces solutions ont été utilisées depuis plus d'un an.
Le résultat qui n'est pas obligatoire, est considéré parfait quand il y a une perte de 50 % du surpoids initial.

Un point fondamental est de ne jamais négliger la prise de vitamines et d'oligoéléments pour compenser d'éventuelles carences.
Même si le bilan biologique fait avant l'intervention est normal, il faut surveiller au cours du temps l'apparition 'insidieuse » de déficits en certains vitamines et ne pas attendre les signes cliniques liés à leur absence.
Il existe des compléments alimentaires (comprimés, en poudre ou liquides) faciles à prendre de façon quotidienne sans contrainte. Il faut ensuite contrôler l'équilibre biologique dans le sang de ces prises pour éviter les SURDOSAGES.
L'USAGE DU TABAC est souvent responsable de l'apparition d'ULCERES GASTRIQUES après la chirurgie de l'obésité. Ils se compliquent souvent d'anémie, d'hémorragie ou de perforation pouvant conduire à une REINTERVENTION.

 

GROSSESSE

La grossesse est un PROJET à définir AVANT l'intervention
Eviter d'avoir une grossesse pendant la première année post opératoire. Il faut donc avoir une contraception (orale/ ou par stérilet).

Attention l'absorption des médicaments ou des hormones est modifiée en cas d'intervention. L'amaigrissement que vous subissez peut retentir sur la croissance in utero de votre enfant.

Il faut parfois desserrer l'anneau pour ne pas vomir et prendre un supplément nutritionnel (fer, folâtres, vitamines B surtout) si vous avez un court circuit gastrique.

 

COMPORTEMENTS A RESPECTER APRES INTERVENTION

Si vous devez subir une gastroscopie, il faut préciser l'intervention que vous avez subie au gastro-entérologue.
Il aura une vue « anatomique » de ce qu'il va voir avec son endoscope. Il faudra être prudent lors de l'examen et ne jamais faire de manœuvres de dilatation de la poche gastrique ou de l'anneau de calibrage. Il pourra constater la présence de fils ou agrafes (selon le type d'intervention) dans l'estomac. Il ne faut pas y toucher. Ils correspondent aux points de suture non résorbables qui garantissent la solidité du montage chirurgical.
Il ne faut pas rester sans surveillance : Vous devez avoir systématiquement une consultation chirurgicale 1 mois, 3 mois, 6 mois, 9 mois, 12 mois et 18 mois après votre intervention, puis tous les ans. Ensuite, cette surveillance sera adaptée par votre médecin traitant selon vos besoins.
Il faut contrôler l'évolution favorable ou la guérison des maladies qui ont accompagné votre surpoids.
La prise d'anti-inflammatoires doit être très surveillée, elle est possible en utilisant un protecteur gastrique. Il existe un risque d'ulcère sur l'estomac ou sur l'anastomose gastro-jéjunale dans le by-pass. Le tabac augmente encore ce risque. Il faut réduire votre consommation.
La conduite alimentaire nécessite un suivi nutritionnel indispensalbe. Il est préférable de voir un diététicien ou nutritionniste dans les 15 jours qui suivent l'intervention pour ne pas faire d'erreur alimentaire.
En cas de restriction forcée (cas des gastroplasties) il vous faudra souvent un soutien psychologique, attention aux vomissements si vous mangez trop vite ou si vous buvez en même temps que vous ingérez des solides.
La malabsorption consiste à court-circuiter un segment du tube digestif afin de réduire l'absorption des graisses en diminuant le contact entre les sécrétions bilio-pancréatiques et les aliments. Mais ces méthodes sont utilisées surtout pour le super obèse ou en chirurgie de seconde intention en cas d'échec des autres interventions. Elle est préconisée aussi pour les mangeurs de sucre ou lorsqu'il existe un diabète. Il peut exister si vous ne suivez pas les conseils donnés un dumping syndrome qui est un malaise hypoglycémique très désagréable avec parfois un évanouissement, une diarrhée, des sueurs etc... Cela traduit une hypersensibilité à l'insuline. Ces phénomènes peuvent être éphémères ou durer longtemps... c'est individuel.

 

Il est important, avant de prendre rendez-vous avec le chirurgien que vous avez choisi, de consulter votre médecin traitant, de vous documenter (presse, internet...).

Rappelez-vous qu'un suivi sera nécessaire, ne choisissez pas une équipe à l'autre bout de la France...

Ce bilan peut vous paraître bien long, mais il permet de minimiser les risques chirurgicaux et d'optimiser l'intervention, que vous vivez souvent comme l'intervention de la dernière chance pour perdre ces sacrés kilos en trop.

 

prise en charge financiere

Les interventions de chirurgie bariatrique sont prises en charge par l'Assurance maladie sur entente préalable.

En revanche, l'Assurance maladie ne prend pas en charge certains suppléments vitaminiques, la plupart des suppléments protidiques, les consultations des psychologues et des diététiciens libéraux, certains actes de biologie (par exemple dosage de vitamine B1) et certains actes de chirurgie réparatrice.