CHIRURGIE DE LA MAIN ET DU MEMBRE SUPERIEUR

Une équipe de  chirurigiens de la main assure la prise en charge de toutes les pathologies du membre supérieur et des urgences en coordination avec les urgentistes de l'établissement.

Le plateau technique permet de réaliser les bilans d'imagerie, les premiers soins et la chirurgie du membre supérieur sous microchirurgie ou fluoroscan.

 

URGENCES MAIN

 

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CANAL CARPIEN
DOIGT A RESSAUT
TENDINITE DE DE QUERVAIN
DOIGT EN MAILLET
MALADIE DE DUPUYTRIN
KYSTE DU POIGNET
ARTHROSE DU POUCE

 

CANAL CARPIEN

DEFINITION

Le syndrome du canal carpien correspond à une compression localisée du nerf médian au niveau du poignet. Le nerf médian est un des 3 nerfs principaux de la main. Il donne la sensibilité au pouce, à l'index, au majeur et à la moitié externe de l'auriculaire. Il participe aussi à la motricité des petits muscles du pouce.
Le canal carpien est un tunnel situé au niveau du poignet au sein duquel passent le nerf médian et les tendons fléchisseurs des doigts. Ce tunnel est inextensible, limité en arrière par les petits os du poignet et en avant par le ligament annulaire antérieur du carpe (LAAC).Toute modification du contenu de ce canal va entraîner une souffrance du nerf médian.

Manifestations cliniques

Les premiers signes cliniques sont des fourmillements (paresthésies) dans les doigts et le pouce. Ces sensations peuvent s'apparenter à des brûlures où des décharges électriques. Ces paresthésies vont entraîner des réveils nocturnes du fait de l'engourdissement de la main. Le patient en secouant la main est alors soulagé au bout de quelques minutes.
Ces sensations désagréables peuvent remonter au niveau de l'avant-bras, du bras et parfois même jusqu'à l'épaule.
En l'absence de traitement, et en cas de compression persistante du nerf, les petits muscles du pouce peuvent se paralyser, et une diminution de force dans la main s'installe. Il existe alors une gêne pour des petits gestes comme la couture, boutonner son chemisier...
Le syndrome du canal carpien s'installe généralement progressivement, mais il peut commencer de manière brutale. Il peut toucher les deux mains (1 cas sur 2).
Dans la majorité des cas (75%), le syndrome atteint une femme de plus de 50 ans. Cependant, il touche aussi les hommes, et des patients de tout âge.

Causes

Le syndorme est dit idiopathique (sans cause évidente) dans plus de 70% des cas.
Il existe toutefois des terrains prédisposants:
- causes hormonales : diabète, hypo ou hyperthyroïdie, grossesse
- causes traumatiques : fractures du poignet
- insuffisance rénale chronique
- maladie rhumatologique : polyarthrite rhumatoïde, maladies inflammatoires chroniques.
- exposition professionnelle : le syndrome du canal carpien fait partie des maladies professionnelles reconnues.

examens

Le diagnostic est clinique.
Un électromyogramme peut être prescrit. Il permet de mesurer les vitesses de conduction du nerf au niveau du canal carpien. Des radiographies du poignet sont utiles en cas d'antécédent de fracture. En cas de douleurs associées d'origine cervicale, il faut réaliser des radiographies du rachis cervical. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) trouve des indications dans les récidives, notamment après libération endoscopique. Elle permet d'apprécier les résidus de ligament annulaire antérieur, et l'état du nerf médian.

TRAITEMENT

Le traitement est fonction de la sévérité de la compression du nerf médian dans le canal.

Le traitement médical repose sur la physiothérapie, les infiltrations aux corticoïdes retard (3 maximum, espacées au minimum de 1 mois) et les orthèses de repos nocturnes (poignet en extension neutre). L'injection de corticoïdes est réalisée en consultation. Il faut veiller à ne pas réaliser d'injection dans le nerf, signalée par le patient par la présence de paresthésies douloureuses. Le traitement médical permet la sédation des symptômes, mais ne prévient pas les récidives. Au bout d'un an, environ 80% des patients récidivent et nécessitent un traitement chirurgical. Le traitement médical trouve ses meilleures indications au cours de modification hormonale transitoire (grossesse, hypothyroïdie).
En cas d'échec du traitement médical, et en cas de forme d'emblée sévère, il faut réaliser un traitement chirurgical.
La décompression chirurgicale du nerf médian dans le canal carpien peut être réalisée à ciel ouvert par une mini-incision ou par des techniques endoscopiques à une ou deux voies. Le traitement est réalisé sous anesthésie locale en ambulatoire.
En cas de mini-incision, l'incision est dans la paume, d'environ 20 millimètres, verticale dans l'axe de la troisième commissure, débutant juste au dessous du pli palmaire distal du poignet. L'incision ainsi réalisée permet d'éviter les branches du nerf médian en dehors. Le traitement endoscopique est réalisé par une ou deux voies. L'incision proximale est transversale en regard du pli proximal du poignet, et sa longueur correspond au diamètre de la canule de dilatation la plus large.

évolution après traitement chirurgical

Les fourmillements disparaissent rapidement.
Si avant l'opération, le patient présentait une diminution de la sensibilité des doigts ou de la force, ces symptômes régressent en quelques mois. Les soins locaux sont nécessaires deux fois par semaine pendant 3 semaines. La reprise des activités manuelles se fait dans des délais brefs (quelques jours); mais la reprise des travaux de force se fait au plutôt 3 semaines après l'intervention. Le résultat final n'est appréciable qu'au bout de 3 à 6 mois.

complications possibles

Les complications du traitement chirurgical sont exceptionnelles et de l'ordre de moins de 1%. On distingue les complications immédiates : section nerveuse ou vasculaires nécessitant une réparation microchirurgicale; les complications secondaires : la récidive et le syndrome algoneurodystrophique.

Pour mémoire
Les dernières études n'ont pas montré de différence en terme de résultat au 3ème mois post-opératoire entre le traitement par endoscopie et le traitement à ciel ouvert par mini-incision.

 

DOIGT A RESSAUT

DEFINITION

Il s'agit d'une pathologie fréquente pouvant apparaître à n'importe quel age. Il s'agit de sensation de ressaut des doigts lors de l'extension accompagné d'un " claquement ". Parfois le doigt se bloque en flexion nécessitant son déblocage par l'autre main.

CAUSES

La cause la plus fréquente est l'existence d'un épaississement du tendon fléchisseur qui se bloque en amont de la poulie (tunnel dans lequel glisse le tendon, plaquant le tendon fléchisseur sur l'os afin d'éviter qu'il ne prenne " la corde " lors de la flexion du doigt). Lorsque l'épaississement est trop important, le tendon ne peut glisser en extension du doigt et le doigt reste fléchi. Le frottement du tendon sur la poulie provoque une inflammation du tendon (synovite) augmentant ainsi sa taille créant alors un cercle vicieux.

TRAITEMENT

Le traitement est initialement médical par une ou deux infiltrations de corticoïde à 15 jours d'intervalle. Néanmoins dans 20% des cas il est inefficace, justifiant alors un traitement chirurgical.
Celui-ci consiste en l'ouverture de la poulie (A1) permettant alors le glissement du tendon fléchisseur. 

évolution après traitement chirurgical

La mobilisation des doigts est possible immédiatement après l'intervention chirurgicale et la reprise des activités peut être effectuée après 3 semaines.

 

TENDINITE DE DE QUERVAIN

DEFINITION

Il s'agit d'une inflammation des tendons s'insérant à la base du pouce.

Causes

Elle est très souvent liée à des mouvements répétitifs de la main et du poignet, notamment dans certaines professions : secrétaires, couturières....


Manifestations cliniques

Cette tendinite se manifeste par des douleurs à la partie externe du poignet, irradiant parfois vers l'avant-bras et augmentées lorsque le pouce se plie dans la paume.
Elle peut être brutale ou évoluer depuis quelques semaines. Une inflammation locale peut survenir sur le bord externe du poignet.

TRAITEMENT

Le traitement est médical la plupart du temps.
Il comprend la diminution des activités douloureuses et le port d'une attelle de repos du pouce. Parfois une physiothérapie antalgique (ultrasons) pratiquée par le kinésithérapeute peut être efficace.

L'évolution est longue et peut parfois durer jusqu'à un an.

Le traitement chirurgical est indiqué en cas d'échec du traitement médical.
Il consiste à libérer les tendons atteints et à retirer le tissu inflammatoire tendineux (synovite).

 

DOIGT EN MAILLET

DEFINITION

Le doigt en maillet ou "mallet finger" est une désinsertion (arrachement) du tendon extenseur au dos de la dernière phalange.

Causes

Le tendon extenseur n'étant plus inséré la phalange tombe attirée par le tendon fléchisseur. Parfois le tendon arrache un fragment osseux. Il est généralement secondaire à un choc sur l'extrémité du doigt tendu.

examens

Le seul examen complémentaire à réaliser est la radiographie standard. Elle permet de vérifier l'absence de fracture ou de luxation de la phalange.

TRAITEMENT

Le traitement est dans la majorité des cas orthopédique, c'est-à-dire que le doigt est placé dans une attelle maintenant la dernière phalange en extension afin de mettre en contact les deux extrémités du tendon pour permettre la cicatrisation. Cette attelle est conservée nuit et jour pendant 6 semaines puis 2 semaines seulement la nuit. Si l'attelle est retirée ou tombe, il est impératif de garder le doigt en extension pendant la période de cicatrisation tendineuse (6 premières semaines). Aucune rééducation n'est ensuite nécessaire.

Le traitement chirurgical est indiqué en cas de fracture si le fragment est volumineux ou s'il existe une luxation de la phalange. Il consiste à réduire la fracture et à la fixer en bonne position par une broche laissée 6 semaines. Il n'est pas dénué de complications notamment : nécrose cutanée (souffrance de la peau) et arthrite infectieuse (infection articulaire).

évolution après traitemenT

Lorsque le traitement est instauré tôt, les séquelles du traitement orthopédique sont quasi nulles.
Il peut parfois persister un déficit d'extension d'une quinzaine de degrés sans gêne fonctionnelle.

 

MALADIE DE DUPUYTREN

DEFINITION

La maladie de Dupuytren ou sclérose rétractile de l'aponévrose palmaire est secondaire à un épaississement fibreux de l'aponévrose palmaire superficielle.

Cette aponévrose est en fait située sous la peau de la paume de la main et des doigts.

La conséquence directe de cet épaississement aponévrotique est une rétraction progressive des doigts dont l'extension se limite. La fermeture de la main reste par contre possible car les tendons des doigts sont respectés.

Causes

La cause de cette maladie est à ce jour encore inconnue.
Un traumatisme de la main peut être un facteur déclenchant.
L'existence de cas familiaux est en faveur de facteurs génétiques.
La maladie de Dupuytren touche des hommes dans 80% des cas. Elle est bilatérale dans 70 à 80% des cas. La maladie de Dupuytren apparaît le plus souvent vers la cinquantaine.
La maladie de Dupuytren est plus fréquente chez les patients diabétiques (15% contre 2% dans la population générale).
Sa prévalence est aussi plus élevée chez les patients épileptiques.

Manifestations cliniques

La maladie de Dupuytren est caractérisée par une triade : Nodule, Bride, Ombilication.
Les nodules sont facilement palpables à la paume de la main. Les ombilications sont secondaires à la rétractions cutanée.
Les brides s'étendent de la paume de la main jusqu'au doigt, entraînant une rétraction des doigts et une impossibilité d'extension active et passive des doigts. La localisation est plus fréquente au niveau du 4 et 5ème doigt.
Ces signes peuvent s'accompagner de coussinets dorsaux en regard des articulations interphalangiennes proximales.
On peut retrouver aussi d'autre localisations rentrant alors dans le cadre de la diathèse de Dupuytren : maladie de Ledderhose (atteinte de la plante des pieds), maladie de Lapeyronie (atteinte de la verge).
On distingue plusieurs formes cliniques en fonction des localisations à la paume et aux doigts, et en fonction des rétractions digitales. Il existe ainsi différentes classifications.

examens

Aucun. Le diagnostic est clinique exclusivement.

TRAITEMENT

Quand faut-il réaliser un traitement ?
Habituellement quand vous ne pouvez plus poser la main à plat. Cela signe un déficit d'extension des doigts secondaires à une bride.

Quels sont les traitements ?
A ce jour, il n'existe aucun traitement médical ayant fait la preuve de son efficacité.
Il existe deux alternatives : l'aponévrotomie percutanée à l'aiguille et l'aponévrectomie.

Aponévrotomie percutanée à l'aiguille
L'aponévrotomie est réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale. Le but est de sectionner progressivement la bride à l'aide du biseau de l'aiguille de manière à rétablir l'extension du doigt. Ce geste simple doit cependant être réalisé en milieu spécialisé. En effet, toute maladie de Dupuytren ne peut être traitée par l'aponévrotomie percutanée.
Les complications sont des ruptures des tendons fléchisseurs des doigts en cas de manipulation trop profonde de l'aiguille, et des lésions nerveuses temporaires ou définitives en cas de non repérages des nerfs au cours de l'anesthésie locale.
L'aponévrotomie percutanée est un traitement du symptôme (rétraction du doigt) et non pas de la maladie contrairement à l'aponévrectomie chirurgicale qui retire l'ensemble des tissus envahis par la prolifération des tissus fibreux.

Aponévrectomie

L'intervention consiste à réaliser l'ablation de tous les tissus malades pour diminuer au maximum le risque de récidive, et pour restaurer une extension complète des doigts.
L'aponévrectomie est réalisée le plus souvent sous anesthésie loco-régionale, en ambulatoire.
On associe si besoin d'autres artifices chirurgicaux tel que des greffes et des plasties cutanées et des lambeaux .
Les risques sont essentiellement des lésions des nerfs des doigts. Ce risque est d'autant plus élevé que la rétraction digitale est importante.
Les suites opératoires font partie intégrante du traitement. Il est fondamental de suivre une rééducation avec un kinésithérapeute dès la phase post-opératoire. Il faut aussi porter une attelle d'extension des doigts opérés pour éviter toute cicatrisation rétractile de la peau, entraînant alors une perte du résultat obtenu au cours de la libération chirurgicale.
Des soins locaux doivent être réalisés par une infirmière 2 à 3 fois par semaine jusqu'à cicatrisation complète (environ 3 semaines).

Place du traitement Chirurgical
Le traitement chirurgical est indiqué en cas d'échec d'un traitement médical bien conduit pendant 6 mois à 1 an.
Il est réalisé en ambulatoire sous anesthésie loco-régionale. Les gestes chirurgicaux sont tendineux (désinsertion-allongement), osseux, et si besoin articulaires et neurologiques.

évolution après traitement chirurgical

L'immobilisation post-opératoire comprend une attelle à conserver une dizaine de jours.

N'attendez pas d'avoir une rétraction majeure des doigts pour consulter.

La récidive de la maladie malgré un traitement bien conduit est d'autant plus élevée que la prise en charge est tardive...

 

KYSTE DU POIGNET

DEFINITION

Les kystes du poignet sont des tuméfactions développées à partir de l'articulation du poignet (carpe).

CAUSES

Il s'agit en fait de hernies de la capsule articulaire contenant du liquide articulaire.

Ces kystes sont parfaitement bénins. Ils forment une tuméfaction à la face dorsale du poignet le plus souvent ou parfois à la face palmaire. Ils sont le plus souvent indolores. Parfois ils peuvent entraîner une gêne fonctionnelle lors de certains mouvements du poignet ou des doigts et une douleur spontanée. Lorsqu'ils sont très volumineux ils peuvent limiter les mobilités articulaires du poignet. Enfin la gêne esthétique peut être aussi prédominante.

TRAITEMENT

La plupart des kystes n'entraînent pas le plus souvent aucune gêne et aucun traitement n'est nécessaire. Néanmoins, lorsque la gêne est importante un traitement spécifique peut être instauré, celui-ci est essentiellement médical.
Une ponction du kyste associée à une infiltration d'un anti-inflammatoire (corticoïde) peut être efficace, mais la récidive est possible (50 à 70 p. cent des cas). Si le kyste récidive et entraîne de nouveau une gêne, une intervention chirurgicale peut être proposée. Elle consiste à réaliser une fenêtre dans la capsule articulaire. Cette intervention peut être réalisée par arthroscopie ou à "ciel ouvert" selon le siège du kyste.

La récidive est possible (entre 5 à 20 p. cent selon les études).

 

ARTHROSE DU POUCE

 DEFINITION

L'arthrose de la base du pouce (ou rhizarthrose) est fréquente et souvent bilatérale. Elle prédomine chez la femme de plus de 50 ans. Elle touche l'articulation entre le trapèze (poignet) et le premier métacarpien (pouce). Elle se caractérise par des douleurs situées en avant de la base du pouce accentuées lors des efforts de préhension (pince pouce index) et une déformation de la base du pouce liée à la luxation progressive de l'articulation.

L'origine est le plus souvent idiopathique (sans cause connue). Elle peut être néanmoins secondaire à un traumatisme ou une infection.

Les radiographies montrent une diminution, ou une disparition du cartilage associée à un déplacement du métacarpien en dehors.

TRAITEMENT

Le traitement est initialement médical par le port d'une orthèse de repos du pouce, d'infiltration, d'antalgique et d'anti-inflammatoire.
Lorsque ce traitement est inefficace, le traitement chirurgical doit être envisagé si la gêne est importante.

Deux types d'intervention sont proposés :
La trapezectomie (ablation du trapèze) elle consiste en l'ablation du trapèze responsable des douleurs. Le métacarpien est stabilisé à l'aide d'un tendon mis à la place du trapèze. Une immobilisation de 15 jours est suivie de rééducation. La mobilité et la disparition des douleurs se fait après 1 à 6 mois.

La prothèse trapèzo-métacarpienne. Elle remplace l'articulation atteinte. Elle est composée de 2 parties et nécessite un trapèze de taille suffisante. La rééducation après l'intervention peut être débutée 10 à 15 jours après.

évolution après traitement chirurgical

La récupération de la mobilité du pouce se fait après 6 à 12 semaines chez la plupart des patients. Elle doit néanmoins être surveillée du fait de la possibilité de déplacements au cours des années même si cela n'est pas obligatoirement symptomatique.

 

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